Formulario de solicitud de atención
Para solicitar una consulta en Cieps dentro del convenio con Sindicato de Pilotos Lan-Chile, envíenos un correo electrónico a cieps@cieps.cl con los siguientes datos:
Datos del piloto asociado
- Nombre del piloto asociado
- Rut del piloto asociado
Datos del paciente
- Nombre y apellidos
- Edad
- Sexo
- Teléfono
Datos del responsable del paciente
Sólo en el caso de niños, adolescentes o alguna persona con algún tipo de discapacidad que lo requiera.
- Nombre y apellido
- Teléfono
- Relación con el paciente
Consulta
- Tipo de consulta que necesita:
- Psicoterapia individual niños o adolescentes
- Psicoterapia individual adultos
- Terapia familiar
- Evaluación psicológica
- Neuropsicología
- Psiquiatría niños o adolescentes
- Psiquiatría adultos
- Asesoría para padres
- Referencia: consulta espontánea u otros
- Motivo de consulta: Por favor describa de forma general los eventos que precipitan la consulta, síntomas y dificultades actuales en la vida cotidiana, incluya la intensidad y duración, desde su perspectiva y de otros significativos. Con esta información nuestro equipo podrá seleccionar y sugerirle al profesional más idóneo.