Sindicato de pilotos Lan-Chile

Formulario de solicitud de atención

Para solicitar una consulta en Cieps dentro del convenio con Sindicato de Pilotos Lan-Chile, envíenos un correo electrónico a cieps@cieps.cl con los siguientes datos:

Datos del piloto asociado

  • Nombre del piloto asociado
  • Rut del piloto asociado

Datos del paciente

  • Nombre y apellidos
  • Edad
  • Sexo
  • Teléfono
  • Email

Datos del responsable del paciente

Sólo en el caso de niños, adolescentes o alguna persona con algún tipo de discapacidad que lo requiera.

  • Nombre y apellido
  • Teléfono
  • Email
  • Relación con el paciente

Consulta

  • Tipo de consulta que necesita:
    • Psicoterapia individual niños o adolescentes
    • Psicoterapia individual adultos
    • Terapia familiar
    • Evaluación psicológica
    • Neuropsicología
    • Psiquiatría niños o adolescentes
    • Psiquiatría adultos
    • Asesoría para padres
  • Referencia: consulta espontánea u otros
  • Motivo de consulta: Por favor describa de forma general los eventos que precipitan la consulta, síntomas y dificultades actuales en la vida cotidiana, incluya la intensidad y duración, desde su perspectiva y de otros significativos. Con esta información nuestro equipo podrá seleccionar y sugerirle al profesional más idóneo.